2022年7月29日上午9時(shí)5分許，位于張浦鎮(zhèn)江豐路288號(hào)的昆山蘭達(dá)再生資源回收有限公司發(fā)生一起機(jī)械傷害事故，造成1人死亡。

根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）規(guī)定，昆山市人民政府授權(quán)昆山市應(yīng)急管理局成立了張浦鎮(zhèn)昆山蘭達(dá)再生資源回收有限公司“7·29”機(jī)械傷害事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)：事故調(diào)查組），由市應(yīng)急管理局局長(zhǎng)任組長(zhǎng)，市安全生產(chǎn)監(jiān)察大隊(duì)大隊(duì)長(zhǎng)、張浦鎮(zhèn)黨委委員、張浦鎮(zhèn)副鎮(zhèn)長(zhǎng)、商務(wù)局副局長(zhǎng)任副組長(zhǎng)，組員為市公安局、市應(yīng)急管理局、市總工會(huì)、市商務(wù)局、張浦鎮(zhèn)應(yīng)急和消防管理局、張浦鎮(zhèn)商貿(mào)辦相關(guān)人員，邀請(qǐng)昆山市人民檢察院派員參加。按照“四不放過(guò)”的原則，事故調(diào)查組通過(guò)調(diào)查取證和綜合分析，查明了事故的原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)責(zé)任單位及責(zé)任人的處理建議和整改措施建議。現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、基本情況

（一）企業(yè)基本情況

昆山蘭達(dá)再生資源回收有限公司是一家有限責(zé)任公司（自然人獨(dú)資），法定代表人：王某某。成立日期：2021年4月12日。經(jīng)營(yíng)范圍：一般項(xiàng)目：再生資源銷(xiāo)售；非金屬?gòu)U料和碎屑加工處理；再生資源加工；再生資源回收（除生產(chǎn)性廢舊金屬）；生產(chǎn)性廢舊金屬回收。（除依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目外，憑營(yíng)業(yè)執(zhí)照依法自主開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）

（二）事故現(xiàn)場(chǎng)勘查情況

1．該事故發(fā)生在臥式液壓打包機(jī)背面觀察口處；

2．事故中臥式液壓打包機(jī)主要由主機(jī)、液壓系統(tǒng)、電氣系統(tǒng)三部分組成。工作原理是利用液壓缸將廢料在料室中打包成塊，然后運(yùn)輸，一般未非標(biāo)產(chǎn)品；

3．《臥式液壓打包機(jī)使用說(shuō)明書(shū)》操作注意事項(xiàng)明確說(shuō)明了在運(yùn)行過(guò)程中嚴(yán)禁清理物料、擦拭機(jī)器，當(dāng)物料被機(jī)器卡住時(shí)應(yīng)立即停機(jī)處理。兩人或多人操作應(yīng)分工明確，嚴(yán)禁動(dòng)作混亂發(fā)生意外；

4．事故發(fā)生在液壓打包機(jī)壓料頭自動(dòng)歸位的過(guò)程中。

（三）企業(yè)安全管理等情況

企業(yè)共有正式員工2人，臨時(shí)工2人。未制定安全生產(chǎn)管理制度及安全操作規(guī)程等。

主要負(fù)責(zé)人王某某參加過(guò)安全生產(chǎn)培訓(xùn)，但未通過(guò)考試。

企業(yè)日常的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)工作為口頭教育培訓(xùn)。

二、事故經(jīng)過(guò)及應(yīng)急處置情況

2022年7月29日，昆山蘭達(dá)再生資源回收有限公司正常上班，王某某操作鏟車(chē)負(fù)責(zé)運(yùn)送廢品及操作打包機(jī)，譚某協(xié)助王某某，臨時(shí)工吳某某、尚某某負(fù)責(zé)分揀廢品、清掃等輔助作業(yè)。

打包機(jī)作業(yè)流程為，廢品經(jīng)輸送帶進(jìn)到打包機(jī)內(nèi)，打包機(jī)啟動(dòng)，通過(guò)液壓系統(tǒng)推動(dòng)壓料頭進(jìn)行打包，打包完成后由壓料頭將廢品推出，之后壓料頭復(fù)位。

至9時(shí)5分，最后一包廢品即將打包完畢，吳某某在與尚某某短暫交流后走往打包機(jī)北面，由于打包機(jī)作業(yè)時(shí)現(xiàn)場(chǎng)聲音較大，尚某某并未聽(tīng)清吳某某講話內(nèi)容，在壓料頭復(fù)位的過(guò)程中，尚某某聽(tīng)見(jiàn)吳某某喊叫，發(fā)現(xiàn)其左腿被設(shè)備擠壓后斷裂，隨后由譚某關(guān)停了打包機(jī)，王某某至事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)后便撥打“110”及“120”，吳某某經(jīng)送醫(yī)搶救無(wú)效于當(dāng)日17時(shí)40分死亡。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

（一）事故中死亡人員情況

吳某某，男，江蘇射陽(yáng)人。

（二）直接經(jīng)濟(jì)損失

該起事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失為125萬(wàn)元（包含死亡賠償金、喪葬費(fèi)、精神撫慰金等）。

四、事故原因分析和事故性質(zhì)認(rèn)定

（一）直接原因

吳某某在液壓打包機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)的情況下，進(jìn)入設(shè)備內(nèi)部，在壓料頭復(fù)位過(guò)程中左腿被擠壓斷裂后死亡。

（二）間接原因

1．昆山蘭達(dá)再生資源回收有限公司，安全生產(chǎn)主體責(zé)任未落實(shí)，未制定安全生產(chǎn)管理制度、安全生產(chǎn)操作規(guī)程。安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)未落到實(shí)處，僅通過(guò)口頭提醒，工人安全意識(shí)淡薄。作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理缺失，未能規(guī)范工人的作業(yè)行為。

2．昆山蘭達(dá)再生資源回收有限公司主要負(fù)責(zé)人王某某，未履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)管理工作。

（三）事故性質(zhì)

事故調(diào)查組經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，昆山蘭達(dá)再生資源回收有限公司“7·29”機(jī)械傷害事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、日常監(jiān)管情況

該企業(yè)未納入市應(yīng)急管理局及張浦鎮(zhèn)年度檢查計(jì)劃，由張浦鎮(zhèn)網(wǎng)格員巡查掌握企業(yè)信息，傳達(dá)下發(fā)相關(guān)文件。。

2021年5月，張浦鎮(zhèn)市監(jiān)分局牽頭組織綜合執(zhí)法局、派出所、消防、安監(jiān)、環(huán)保等部門(mén)對(duì)全鎮(zhèn)廢品回收點(diǎn)進(jìn)行聯(lián)合整治。

2022年6月21日，張浦鎮(zhèn)應(yīng)急和消防管理局對(duì)該企業(yè)所在廠區(qū)進(jìn)行群租園區(qū)積分考核，廠區(qū)得分64分，并于7月27日下發(fā)廠區(qū)停產(chǎn)整改告知書(shū)，責(zé)令按照群租廠區(qū)專(zhuān)項(xiàng)整治要求進(jìn)行規(guī)范化提升整改，要求昆山蘭達(dá)再生資源回收有限公司進(jìn)行搬遷。

網(wǎng)格員巡查時(shí)發(fā)現(xiàn)企業(yè)未設(shè)置安全管理人員，安全負(fù)責(zé)人未取得相關(guān)資格證書(shū)，企業(yè)負(fù)責(zé)人參加了培訓(xùn)，但考核未達(dá)標(biāo)未取得資格證書(shū)。

六、事故責(zé)任分析和對(duì)責(zé)任人、責(zé)任單位的處理建議

1．吳某某在液壓打包機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)的情況下，進(jìn)入設(shè)備內(nèi)部，在壓料頭復(fù)位過(guò)程中左腿被擠壓斷裂后死亡，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于吳某某已在事故中死亡，建議不追究其責(zé)任。

2．昆山蘭達(dá)再生資源回收有限公司，安全生產(chǎn)主體責(zé)任未落實(shí)，未制定安全生產(chǎn)管理制度、安全生產(chǎn)操作規(guī)程。安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)未落到實(shí)處，僅通過(guò)口頭提醒，工人安全意識(shí)淡薄。作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理缺失，未能規(guī)范工人的作業(yè)行為，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議昆山市應(yīng)急管理局按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第（一）項(xiàng)的規(guī)定，對(duì)昆山蘭達(dá)再生資源回收有限公司進(jìn)行行政處罰。

3．王某某，昆山蘭達(dá)再生資源回收有限公司主要負(fù)責(zé)人，未履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)管理工作，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議昆山市應(yīng)急管理局按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十五條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，對(duì)王某某進(jìn)行行政處罰。

4．建議張浦鎮(zhèn)應(yīng)急和消防管理局對(duì)事故涉及的群組廠區(qū)進(jìn)行整治，并將處置情況上報(bào)至昆山市應(yīng)急管理局；建議張浦鎮(zhèn)綜合執(zhí)法局對(duì)事故涉及的群組廠區(qū)出租方進(jìn)行調(diào)查處理，并將調(diào)查處理情況上報(bào)至昆山市應(yīng)急管理局。

七、事故整改和防范措施建議

（一）落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。昆山蘭達(dá)再生資源回收有限公司要深刻吸取事故教訓(xùn)，開(kāi)展事故警示教育工作。要落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，制定各項(xiàng)安全管理制度及安全操作規(guī)程，切實(shí)開(kāi)展安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)、事故隱患排查等安全生產(chǎn)管理工作，提高工人的安全意識(shí)。要做好生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)的安全管理工作，規(guī)范工人的作業(yè)行為。

（二）做好事故警示教育及監(jiān)管工作。張浦鎮(zhèn)要將此次事故及時(shí)通報(bào)給轄區(qū)內(nèi)有同類(lèi)設(shè)備的企業(yè)，開(kāi)展事故警示教育工作，舉一反三，自省自警，吸取事故教訓(xùn)，督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。市商務(wù)局要牽頭對(duì)類(lèi)似再生資源回收企業(yè)進(jìn)行排摸，督促做好安全生產(chǎn)管理工作。張浦鎮(zhèn)商貿(mào)辦、應(yīng)急和消防管理局要加強(qiáng)日常檢查力度，督促落實(shí)事故整改措施，防范同類(lèi)事故再發(fā)。

昆山蘭達(dá)再生資源回收有限公司

“7·29”機(jī)械傷害事故調(diào)查組