2023年5月10日15時左右，位于千燈鎮1#廠房及消防水泵房、配電房、2#倉庫、3#非機動車棚建設工程發生一起高處墜落事故，造成1人死亡，直接經濟損失122萬元。根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）規定，昆山市人民政府委托昆山市應急管理局成立了千燈鎮1#廠房及消防水泵房、配電房、2#倉庫、3#非機動車棚建設工程“5·10”一般高處墜落事故調查組（以下簡稱：事故調查組），由市應急管理局局長任組長，市住建局副局長、市應急管理綜合行政執法大隊大隊長、千燈鎮黨委委員任副組長，組員為市公安局、市住建局、市應急管理局、市總工會、千燈鎮建設局相關人員，邀請昆山市人民檢察院派員參加。按照科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效的原則，事故調查組通過調查取證和綜合分析，查明了事故的原因，認定了事故性質和責任，提出了對責任單位及責任人的處理建議和整改措施建議。經事故調查組認定，該起事故是一起生產安全責任事故。現將有關情況報告如下：
一、事故基本情況
（一）事故工程情況
工程名稱：昆山璞食供應鏈管理有限公司食品及農產品加工項目制冷保溫工程
制冷設備采購單位：昆山璞食供應鏈管理有限公司
現場負責人：林某某
制冷設備供貨單位：上海協達冷氣工程有限公司
項目負責人：施某
制冷設備安裝分包單位：福建翊冰制冷工程有限公司
現場負責人：胡某
（二）事故相關單位情況
1.制冷設備采購單位：昆山璞食供應鏈管理有限公司是一家有限責任公司，注冊地址：江蘇省昆山市千燈鎮景唐南路399號，法定代表人：陳某，成立日期：2021年6月30日。經營范圍：許可項目：食品經營，食品生產等；一般項目：供應鏈管理服務，食用農產品批發，食用農產品零售，日用百貨銷售，化妝品零售，化妝品批發，食用農產品初加工。
2.制冷設備供貨單位：上海協達冷氣工程有限公司是一家有限責任公司，注冊地址：上海市嘉定區嘉羅公路1661弄12號101室J204，法定代表人：林某，成立日期：1995年10月5日。經營范圍：機械設施、機電設備，制冷設備安裝、維修（以上除特種設備），人事制冷設備、空調設備等技術開發、技術轉讓、技術服務；建筑裝飾工程，建筑安裝工程，制冷設備、廚房設備的銷售（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）資質類別及等級：建筑工程施工總承包三級，機電工程施工總承包三級,消防設施工程專業承包二級，防水防腐保溫工程專業承包二級，鋼結構工程專業承包三級，建筑機電安裝工程專業承包三級，施工勞務企業資質勞務分包不分級（備案）安全生產許可證編號：（滬）JZ安許證字﹝2009﹞140417，有效期至2024年1月21日，許可范圍：建筑施工。
3.制冷設備安裝分包單位：福建翊冰制冷工程有限公司是一家有限責任公司，注冊地址：福建省福州市倉山區南江濱西大道26號鴻博江城錦繡裙樓二層40室，法定代表人：胡某，成立日期：2007年7月17日。經營范圍：制冷工程、建筑機電安裝工程的設計與施工；制冷設備的維修；制冷設備、廚房設備等代購代銷。（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）資質類別及等級：建筑機電安裝工程專業承包叁級。安全生產許可證編號：（閩）JZ安許證字﹝2021﹞FZ0409（重新核定）-1，有效期至2024年5月12日，許可范圍：建筑施工。
（三）事故現場勘查情況
1.現場遺留劉某某（死者）鞋子和安全帽。
2.劉某某（死者）墜落部位設備平臺存在空隙，設備平臺間隙兩側分別距地面10.4米、8米。
3.設備平臺間隙60厘米寬（死者墜落處），未見防護欄桿等防墜落措施，
4.經現場勘查，劉某某（死者）在設備平臺翻越墜落之前，未佩戴安全帶。
（四）事故技術分析和安全履職情況
1.昆山璞食供應鏈管理有限公司與上海協達冷氣工程有限公司簽訂了設備采購安裝合同，上海協達冷氣工程有限公司與福建翊冰制冷工程有限公司簽訂了安裝合同，福建翊冰制冷工程有限公司通過臨時招募方式雇傭劉某某（死者），未簽訂勞動合同。
2.上海協達冷氣工程有限公司提供了安全帽、安全帶、反光背心等防護用品。
3.昆山璞食供應鏈管理有限公司剛成立，正在建設廠房和倉庫各一幢，制冷保溫設備安放在倉庫內，現場負責人林某某在協調管理。
4.上海協達冷氣工程有限公司和福建翊冰制冷工程有限公司雙方簽訂了《工程施工合同條款》《安全責任協議書》，明確了雙方安全管理職責，但雙方均未對施工現場安全檢查，安全教育培訓流于形式。
二、事故經過及應急處置情況
2023年5月10日，位于昆山市千燈鎮瞿家路北側、經一路西側的昆山璞食供應鏈管理有限公司在建廠房內，制冷設備保溫工程正常施工作業。15時左右，制冷設備安裝單位福建翊冰制冷工程有限公司臨時工劉某某（死者）獨自一人通過檢修口的爬梯，爬上了距地面8米高的設備平臺，準備到距地面10.4米高的設備平臺上拿取彎管器，當劉某某跨越兩個設備平臺的間隙時，不慎從間隙處墜落地面，現場工人發現后，立即撥打“120”急救電話，后經昆山市第五人民醫院搶救無效死亡。
三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失
（一）事故中死亡人員
劉某某，男，1991年10月出生，湖北谷城縣人，身份證號：420625XXXXXXXX165X。
（二）直接經濟損失
該起事故造成直接經濟損失為122萬元（包括喪葬費、一次性工亡補助、供養親屬撫恤金等所有費用）。
四、事故原因分析和事故性質認定
（一）直接原因
劉某某安全意識淡薄，違規跨越沒有安全防護措施的設備平臺間隙，墜落地面死亡。
（二）間接原因
1.福建翊冰制冷工程有限公司安全教育培訓流于形式，作業現場安全管理混亂，未及時消除施工作業現場的事故隱患。
2.福建翊冰制冷工程有限公司法定代表人、現場負責人胡某，未按合同約定到崗履職，未組織安全檢查，未及時發現并消除事故隱患。
3.福建翊冰制冷工程有限公司現場帶班王某某、胡某某，作業現場安全管理不到位，未能及時發現并制止作業人員違規跨越沒有安全防護措施的設備平臺間隙。
4.上海協達冷氣工程有限公司未對設備平臺間隙設置安全防護，對分包單位安全管理不到位，未督促福建翊冰制冷工程有限公司做好安全教育培訓，事故隱患排查，現場安全管理等工作。
5.上海協達冷氣工程有限公司法定代表人林某，未認真履行安全生產管理職責，對本單位安全生產工作督促、檢查不到位。
6.上海協達冷氣工程有限公司項目負責人施某，未為施工作業創造安全條件，安全巡查不到位，未對設備平臺間隙采取有效的安全防護措施。
7.昆山璞食供應鏈管理有限公司督促相關責任主體落實安全生產責任不到位。
（三）事故性質
事故調查組經調查認定，千燈鎮1#廠房及消防水泵房、配電房、2#倉庫、3#非機動車棚建設工程“5·10”一般高處墜落事故是一起生產安全責任事故。
五、監管履職情況
該項目報建名稱為1#廠房及消防水泵房、配電房，2#倉庫，3#非機動車棚，位于昆山市千燈鎮瞿家路北側、經一路西側；建設單位為昆山璞食供應鏈管理有限公司，監理單位為昆山市京泰建設工程監理有限公司，施工單位為浙江天勤建設有限公司，工程造價5096.36萬元，建筑面積24982.5平方米。
該項目2022年2月28日辦理施工許可證，2022年5月27日進行開工前監督交底，截止2023年5月10日，共檢查11次，累計發現安全隱患問題31條，均已整改完成。
六、事故責任分析和對責任單位、責任人的處理建議
1.劉某某安全意識淡薄，違規跨越沒有安全防護措施的設備平臺間隙，墜落地面死亡，對事故發生負有責任。鑒于劉某某已在事故中死亡，建議不追究其相關責任。
2.福建翊冰制冷工程有限公司，安全教育培訓流于形式，作業現場安全管理混亂，未及時消除施工作業現場的事故隱患，對事故發生負有責任。建議昆山市應急管理局按照《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第一款第（一）項的規定對福建翊冰制冷工程有限公司進行行政處罰；建議昆山市住建局對福建翊冰制冷工程有限公司進行處理，并將處理結果報至昆山市應急管理局。
3.胡某，福建翊冰制冷工程有限公司法定代表人、現場負責人，未按合同約定到崗履職，未組織安全檢查，未及時發現并消除事故隱患，對事故發生負有責任。建議昆山市應急管理局按照《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第（一）項的規定對胡某進行行政處罰。
4.王某某、胡某某，福建翊冰制冷工程有限公司現場帶班，作業現場安全管理不到位，未能及時發現并制止作業人員違規跨越沒有安全防護措施的設備平臺間隙，對事故發生負有責任。建議福建翊冰制冷工程有限公司對王某某、胡某某進行處理，并將處理結果報至昆山市應急管理局。
5.上海協達冷氣工程有限公司，未對設備平臺間隙設置安全防護，對分包單位安全管理不到位，未督促福建翊冰制冷工程有限公司做好安全教育培訓，事故隱患排查，現場安全管理等工作，對事故發生負有責任。建議昆山市應急管理局按照《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第一款第（一）項的規定對上海協達冷氣工程有限公司進行行政處罰；建議昆山市住建局對上海協達冷氣工程有限公司進行處理，并將處理結果報至昆山市應急管理局。
6.林某，上海協達冷氣工程有限公司法定代表人，未認真履行安全生產管理職責，對本單位的安全生產工作督促、檢查不到位，對事故發生負有責任。建議昆山市應急管理局按照《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第（一）項的規定對林某進行行政處罰。
7.施某，上海協達冷氣工程有限公司項目負責人，未為施工作業創造安全條件，安全巡查不到位，未對設備平臺間隙采取有效的安全防護措施，對事故發生負有責任。建議昆山市應急管理局按照《中華人民共和國安全生產法》第九十六條的規定對施某進行行政處罰。
8.昆山璞食供應鏈管理有限公司，督促相關責任主體落實安全生產責任不到位，對事故發生負有一定責任。建議千燈鎮人民政府對其主要負責人進行警示約談。
七、事故整改和防范措施建議
針對事故暴露出來的問題，為認真吸取這起事故的深刻教訓，避免類似事故的發生，提出如下整改建議：
1.各事故相關單位要牢固樹立安全生產紅線意識，進一步強化企業安全生產主體責任，切實履行安全管理職責；進一步強化員工的安全意識，提高對潛在安全風險的認識；要認真分析作業場所的隱患風險，科學制定防范措施；要強化員工對作業現場不確定因素和危險點預判與分析，提高預控能力。
2.市住建局、千燈鎮建設局要將此次事故通報給各在建項目，全面開展事故警示教育工作，舉一反三，自省自警。督促各參建單位創造安全的施工環境，嚴格執行現場作業安全管理規定，防止類似事故發生。
千燈鎮1#廠房及消防水泵房、配電房、2#倉庫、3#非機動車棚建設工程
“5·10”一般高處墜落事故調查組
