2023年3月30日13時(shí)32分許，位于周市鎮(zhèn)金茂路1188號(hào)的昆山華恒焊接股份有限公司廠區(qū)內(nèi)昆山泓洌精密機(jī)械有限公司發(fā)生一起機(jī)械傷害事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失120萬元。根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號(hào)）規(guī)定，昆山市人民政府委托昆山市應(yīng)急管理局成立了周市鎮(zhèn)昆山華恒焊接股份有限公司廠區(qū)內(nèi)昆山泓洌精密機(jī)械有限公司“3·30”機(jī)械傷害事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱：事故調(diào)查組），由市應(yīng)急管理局局長(zhǎng)任組長(zhǎng)，周市鎮(zhèn)黨委委員、市應(yīng)急管理綜合行政執(zhí)法大隊(duì)大隊(duì)長(zhǎng)任副組長(zhǎng)，組員為市公安局、市應(yīng)急管理局、市總工會(huì)、周市鎮(zhèn)、市應(yīng)急管理綜合行政執(zhí)法大隊(duì)相關(guān)人員，邀請(qǐng)昆山市人民檢察院派員參加。按照科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效的原則，事故調(diào)查組通過現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證和綜合分析，查明了事故的原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)責(zé)任單位及責(zé)任人的處理建議和整改措施建議。經(jīng)事故調(diào)查組認(rèn)定，該起事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：
一、事故基本情況
（一）事故相關(guān)單位基本情況
1.出租單位：昆山華恒焊接股份有限公司（非上市、自然人投資或控股），注冊(cè)地址為昆山開發(fā)區(qū)同豐東路368號(hào)，法定代表人為徐某某，成立日期為1995年5月23日，經(jīng)營范圍為焊接工程設(shè)計(jì)、施工、技術(shù)培訓(xùn)；焊接設(shè)備的研制、開發(fā)、生產(chǎn)、銷售；五金交電、辦公自動(dòng)化設(shè)備及材料銷售；經(jīng)營本企業(yè)生產(chǎn)、科研所需的原輔材料、機(jī)械設(shè)備、儀器儀表、零配件及相關(guān)技術(shù)的進(jìn)出口業(yè)務(wù)；經(jīng)營本企業(yè)的進(jìn)料加工和“三來一補(bǔ)”業(yè)務(wù)。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動(dòng)）
2.承租單位：昆山泓洌精密機(jī)械有限公司是一家有限責(zé)任公司（自然人投資或控股），住所是周市鎮(zhèn)陸楊金茂路1130號(hào)5號(hào)廠房，法定代表人為崔某某，成立日期為2016年4月26日，經(jīng)營范圍為精密機(jī)械設(shè)備、五金交電、機(jī)電設(shè)備及配件、辦公用品銷售；機(jī)電設(shè)備維修；房屋租賃中介服務(wù)。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動(dòng)）
（二）合同簽訂及管理情況
昆山華恒焊接股份有限公司與昆山泓洌精密機(jī)械有限公司簽訂了《廠房及設(shè)備租賃合同》，約定把周市鎮(zhèn)陸楊金茂路1188號(hào)鋼架結(jié)構(gòu)一間（從南到北第4跨車間）出租給昆山泓洌精密機(jī)械有限公司，租期5年，期限從2018年4月8日至2023年4月7日。雙方簽訂了《廠房租賃安全生產(chǎn)管理協(xié)議》，明確了雙方的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，約定出租方發(fā)現(xiàn)承租方違法違規(guī)違約生產(chǎn)經(jīng)營或存在安全隱患的，應(yīng)當(dāng)督促整改，并將相關(guān)情況報(bào)行政主管部門，對(duì)承租方的生產(chǎn)安全工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，要求承租方安全生產(chǎn)制度完備，制定安全培訓(xùn)計(jì)劃，定期開展安全教育和應(yīng)急演練。2022年以來昆山華恒焊接股份有限公司對(duì)昆山泓洌精密機(jī)械有限公司行了4次安全檢查，于2022年5月9日發(fā)現(xiàn)了昆山泓洌精密機(jī)械有限公司未見事故隱患排查相關(guān)臺(tái)賬資料，但未督促其整改落實(shí)到位，且未督促昆山泓洌精密機(jī)械有限公司落實(shí)安全教育培訓(xùn)工作。
（三）承租單位安全管理情況
昆山泓洌精密機(jī)械有限公司共有員工4人，企業(yè)未制定落實(shí)生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，企業(yè)日常的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)工作為口頭教育培訓(xùn)。
（四）事故涉及設(shè)備情況
事故涉及設(shè)備為數(shù)控導(dǎo)軌磨床，事故設(shè)備為昆山泓洌精密機(jī)械有限公司購買的散件，回來后組裝而成，前后檔板為企業(yè)后加裝，無設(shè)備使用說明書。其工作原理是通過工作臺(tái)的水平往復(fù)運(yùn)動(dòng)，利用設(shè)備上的砂輪對(duì)工件進(jìn)行磨削加工，使工件表面光潔度和精度達(dá)到要求。
（五）事故現(xiàn)場(chǎng)勘查情況
數(shù)控導(dǎo)軌磨床呈南北方向放置，無設(shè)備銘牌，無警示標(biāo)志，設(shè)備上顯示的品牌為MARUFUKU(日本丸福），工作臺(tái)上有固定好的工件，工作臺(tái)上有抹布，工件上有一副手套，設(shè)備周圍一圈有水槽，水槽內(nèi)衛(wèi)生已基本清洗干凈，后檔板尾部稍向上翹，后檔板東側(cè)面有血跡，后檔板上有嘔吐物；后檔板東側(cè)距地面1.05米，后檔板側(cè)面高7厘米，后檔板最大水平行程2.9米，設(shè)備開機(jī)后，噴水裝置有水流入水槽內(nèi)。
二、事故經(jīng)過及應(yīng)急處置情況
2023年3月30日13時(shí)左右，昆山泓洌精密機(jī)械有限公司負(fù)責(zé)人李某（崔某某丈夫）讓雜工王克賢清洗數(shù)控導(dǎo)軌磨床水槽內(nèi)的衛(wèi)生，爾后，李某因事離開。13時(shí)32分左右，李某返回后尋找王某某，發(fā)現(xiàn)數(shù)控導(dǎo)軌磨床處于開機(jī)狀態(tài)，工作臺(tái)在水平往復(fù)運(yùn)動(dòng)，隨后李某發(fā)現(xiàn)王某某仰面倒在數(shù)控導(dǎo)軌磨床東北側(cè)的地面上，王某某的肚皮已經(jīng)破開，李某立即關(guān)停了數(shù)控導(dǎo)軌磨床，并報(bào)告了崔某某，隨后撥打了“120”，“120”人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后，確認(rèn)王某某已死亡，李某又撥打了“110”。
三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失
（一）事故中死亡人員情況
王某某，男，江蘇盱眙人，1960年8月出生，身份證號(hào)碼：320830XXXXXXXX2431。
（二）直接經(jīng)濟(jì)損失
該起事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失為120萬元（包含死亡賠償金、喪葬費(fèi)、精神撫慰金等）。
四、事故原因分析和事故性質(zhì)認(rèn)定
（一）直接原因
王某某在數(shù)控導(dǎo)軌磨床工作運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)進(jìn)行清洗水槽衛(wèi)生作業(yè)，被水平往復(fù)運(yùn)動(dòng)的設(shè)備后側(cè)檔板擠壓到磨床立柱之間后死亡。
（二）間接原因
1.昆山泓洌精密機(jī)械有限公司未按要求對(duì)員工進(jìn)行安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除數(shù)控導(dǎo)軌磨床工作運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)清洗水槽衛(wèi)生作業(yè)的事故隱患，作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理缺失，數(shù)控導(dǎo)軌磨床的安全防護(hù)不到位。
2.昆山泓洌精密機(jī)械有限公司主要負(fù)責(zé)人崔某某，未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對(duì)本單位的安全生產(chǎn)工作督促、檢查不到位，未及時(shí)消除數(shù)控導(dǎo)軌磨床工作運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)清洗水槽衛(wèi)生作業(yè)的事故隱患。
3.昆山泓洌精密機(jī)械有限公司負(fù)責(zé)人李某，落實(shí)安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位，未及時(shí)消除數(shù)控導(dǎo)軌磨床工作運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)清洗水槽衛(wèi)生作業(yè)的事故隱患。
4.昆山華恒焊接股份有限公司未督促昆山泓洌精密機(jī)械有限公司做好安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)、事故隱患排查治理等相關(guān)工作。
（三）事故性質(zhì)
事故調(diào)查組經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，昆山華恒焊接股份有限公司廠區(qū)內(nèi)昆山泓洌精密機(jī)械有限公司“3·30”機(jī)械傷害事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
五、日常監(jiān)管情況
（一）昆山華恒焊接股份有限公司日常監(jiān)管情況
2022年度，網(wǎng)格員對(duì)該廠區(qū)開展了群租廠房安全生產(chǎn)積分制考核，得分為81分，要求企業(yè)根據(jù)群租整治要求進(jìn)行整改。
（二）昆山泓洌精密機(jī)械有限公司日常監(jiān)管情況
昆山泓洌精密機(jī)械有限公司非周市鎮(zhèn)重點(diǎn)監(jiān)管企業(yè)，平時(shí)由網(wǎng)格員巡查監(jiān)管。2022年度，網(wǎng)格員進(jìn)行4次安全檢查，企業(yè)均未在生產(chǎn)，現(xiàn)場(chǎng)為機(jī)臺(tái)設(shè)備倉儲(chǔ)，督促企業(yè)通道保持暢通。2023年，網(wǎng)格員于3月2日對(duì)企業(yè)進(jìn)行了安全檢查，檢查時(shí)企業(yè)未在生產(chǎn)，發(fā)現(xiàn)了未見本年度隱患排查記錄、未見本年度安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)記錄、未見本年度應(yīng)急演練記錄等3條隱患，3月7日進(jìn)行了復(fù)查，企業(yè)有提供隱患排查計(jì)劃、年度安全教育培訓(xùn)計(jì)劃、應(yīng)急預(yù)案及應(yīng)急演練計(jì)劃。督促企業(yè)按計(jì)劃開展相關(guān)工作，并做好相關(guān)記錄。
六、事故責(zé)任分析和對(duì)責(zé)任人、責(zé)任單位的處理建議
1.王某某，昆山泓洌精密機(jī)械有限公司雜工，在數(shù)控導(dǎo)軌磨床工作運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)進(jìn)行清洗水槽衛(wèi)生作業(yè)，被水平往復(fù)移動(dòng)的設(shè)備后側(cè)檔板擠壓到磨床立柱之間后死亡，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。鑒于王某某在事故中死亡，建議不追究其相應(yīng)責(zé)任。
2.昆山泓洌精密機(jī)械有限公司，未按要求對(duì)員工進(jìn)行安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除數(shù)控導(dǎo)軌磨床工作運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)清洗水槽衛(wèi)生作業(yè)的事故隱患，作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理缺失，數(shù)控導(dǎo)軌磨床的安全防護(hù)不到位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議昆山市應(yīng)急管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第（一）項(xiàng)的規(guī)定，對(duì)昆山泓洌精密機(jī)械有限公司進(jìn)行行政處罰。
3.崔某某，昆山泓洌精密機(jī)械有限公司主要負(fù)責(zé)人，未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對(duì)本單位的安全生產(chǎn)工作督促、檢查不到位，未及時(shí)消除數(shù)控導(dǎo)軌磨床工作運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)清洗水槽衛(wèi)生作業(yè)的事故隱患，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議昆山市應(yīng)急管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，對(duì)崔某某進(jìn)行行政處罰。
4.李某，昆山泓洌精密機(jī)械有限公司負(fù)責(zé)人，落實(shí)安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位，未及時(shí)消除數(shù)控導(dǎo)軌磨床工作運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)清洗水槽衛(wèi)生作業(yè)的事故隱患，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議周市鎮(zhèn)人民政府對(duì)李某進(jìn)行警示約談。
5.昆山華恒焊接股份有限公司，作為廠房出租方，未督促昆山泓洌精密機(jī)械有限公司做好安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)、事故隱患排查治理等相關(guān)工作，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議昆山市應(yīng)急管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第（一）項(xiàng)的規(guī)定，對(duì)昆山華恒焊接股份有限公司進(jìn)行行政處罰。
七、事故整改和防范措施建議
針對(duì)事故暴露出來的問題，為認(rèn)真吸取這起事故的深刻教訓(xùn)，避免類似事故的發(fā)生，提出如下整改建議：
1.昆山泓洌精密機(jī)械有限公司、昆山華恒焊接股份有限公司要深刻吸取事故教訓(xùn)，開展全員事故警示教育工作。昆山泓洌精密機(jī)械有限公司要落實(shí)對(duì)員工的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)工作，提升員工的安全防范意識(shí)。要建立健全并落實(shí)生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。要加強(qiáng)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的安全管理，增設(shè)安全防護(hù)設(shè)施。昆山華恒焊接股份有限公司要督促承租企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)和事故隱患排查治理工作，對(duì)發(fā)現(xiàn)的安全隱患，要及時(shí)督促承租單位整改到位。
2.周市鎮(zhèn)要將此次事故及時(shí)通報(bào)給轄區(qū)內(nèi)各生產(chǎn)經(jīng)營單位，督促轄區(qū)各生產(chǎn)經(jīng)營單位舉一反三，自省自警，吸取事故教訓(xùn)，加強(qiáng)對(duì)小微企業(yè)的安全監(jiān)管。周市鎮(zhèn)綜合行政執(zhí)法局要督促網(wǎng)格員在日常安全巡查中重點(diǎn)檢查企業(yè)安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)和事故隱患排查治理工作的落實(shí)情況，發(fā)現(xiàn)問題要及時(shí)督促企業(yè)整改。同時(shí)要督促出租企業(yè)認(rèn)真履行出租方安全生產(chǎn)管理職責(zé)，防止類似事故的發(fā)生。
昆山華恒焊接股份有限公司廠區(qū)內(nèi)昆山泓洌精密機(jī)械有限公司“3·30” 機(jī)械傷害事故調(diào)查組
