2024年5月7日13時21分許，位于昆山開發區大通路8號的昆山泓毅杰包裝制品有限公司發生一起機械傷害事故，造成1名員工死亡。
根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）規定，昆山市人民政府委托昆山市應急管理局成立了昆山開發區昆山泓毅杰包裝制品有限公司“5·7”一般機械傷害事故調查組（以下簡稱：事故調查組），由市應急管理局局長任組長，開發區安環局局長、市應急管理綜合行政執法大隊大隊長任副組長，組員為市公安局、市應急管理局、市總工會、開發區安環局相關人員，邀請昆山市人民檢察院派員參加。按照科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效的原則，事故調查組通過現場勘查、調查取證和綜合分析，查明了事故的原因，認定了事故性質和責任，提出了對責任單位及責任人的處理建議和整改措施建議。經事故調查組認定，該起事故是一起生產安全責任事故。現將有關情況報告如下：
一、事故基本情況
（一）企業基本情況
1.涉事企業：昆山泓毅杰包裝制品有限公司是一家有限責任公司，住所：江蘇省昆山開發區大通路8號2幢1號廠房，法定代表人：方某某1，成立時間：2018年04月04日。經營范圍：一般項目：塑料包裝箱及容器制造； 包裝材料及制品銷售；塑料制品制造；塑料制品銷售；電子專用材料制造；電子專用材料銷售；汽車零部件及配件制造；汽車零配件零售；合成材料銷售；機械零件、零部件銷售。（除依法須經批準的項目外，憑營業執照依法自主開展經營活動）
2.廠房出租方：蘇州南源新材料有限公司是一家有限責任公司，住所：江蘇省昆山開發區蓬朗大通路北側、瓦浦河路西側，法定代表人：余某某，成立日期2006年04月17日。經營范圍：羊絨衫、羊毛衫制造、加工；五金加工；服裝、針織品批發、零售；鋼彈簧浮置板生產、銷售。（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）一般項目：非居住房地產租賃；機械設備租賃；土地使用權租賃；物業管理；普通貨物倉儲服務；環保咨詢服務；安全咨詢服務；咨詢策劃服務等（除依法須經批準的項目外，憑營業執照依法自主開展經營活動）。
該出租園區共有2幢建筑，承租企業8家，簽訂租賃合同和安全協議書。
（二）事故現場勘查情況
1.事故發生位置為昆山泓毅杰包裝制品有限公司廠房內4號吸塑機區域。
2.事發現場張貼《薄片吸塑機安全操作規程》要求：機器運行生產產品時，不可伸手去拿模具上面的異物或擦拭異物，要停止機器后方可進行操作處理；手不能伸入閘刀內部，進行送產品或拿產品，如果產品沒有放置在閘刀內進行切割，要等機器作業完成后，方可下張產品進行調整操作。
（三）企業安全管理情況
1.昆山泓毅杰包裝制品有限公司成立于 2018年04月，企業現有9人，未開展標準化創建工作；該企業安全管理混亂，日常管理由法定代表人方某某1和安全員方某某2負責，但兩人均未嚴格履行安全管理職責; 企業于2023年3月委托第三方服務機構制定了安全生產相關管理制度及崗位操作規程，但未能嚴格落實,巡查不到位。
2.蘇州南源新材料有限公司作為群租園區出租方，設有安全管理機構，配備了專職安全管理人員，制定了主要負責人和安全員的工作職責，也組織開展了群租廠房的安全會議、隱患排查和教育培訓工作，但隱患排查記錄流于形式，安全會議記錄存在弄虛作假現象。
（四）死因鑒定情況
2024年5月7日，昆山市公安局蓬朗派出所委托昆山市公安局物證鑒定室對死者方某某3進行尸表檢查。2024年5月11日，昆山市公安局物證鑒定室出具了法醫學尸體檢驗鑒定書，鑒定意見為：方某某3符合顱腦損傷死亡。
2024年5月8日，昆山市公安局蓬朗派出所委托蘇州大學司法鑒定中心對死者方某某3進行血液檢測。2024年5月10日，蘇州大學司法鑒定中心出具了司法鑒定意見書，鑒定意見為：方某某3血液中未檢出巴比妥類、苯二氮卓類、有機磷類殺蟲劑、氨基甲酸酯類殺蟲劑及乙醇等。
二、事故經過及應急處置情況
2024年5月7日，昆山泓毅杰包裝制品有限公司正常生產，安全員方某某2進行了當天生產任務分工；方某某3（死者）事發當天負責4號吸塑機機臺的操作，主要任務是：通過設備上的操作面板啟動吸塑機電源，電爐預熱，把要生產的模具裝上去，設定程序，手動上片（上料區把塑料片材放到加熱區），加熱到一定時間，設備自動將產品移動到模具拉片區，再到成型區，再脫模，自動裁斷，包裝裝箱（人工）；事發當天13時20分許，方某某3（死者）在正常生產過程中，操作吸塑機時，把頭伸到設備合模區域內觀察，導致頭部被擠壓后直接倒地。
事故發生后，同車間員工方某某4發現此情況后，立即向公司法人方某某1進行了匯報并一同趕到事故現場，安全員方某某2聽到呼喊后趕到現場并撥打了“120”，同時展開心肺復蘇救治工作，“120”到達事故現場后診斷，當場宣布方某某3死亡。
三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失
（一）事故中死亡人員情況
方某某3，男，1992年7月出生，湖南平江縣人，身份證號碼：430626XXXXXXXXXXXX。
（二）直接經濟損失
該起事故造成直接經濟損失為10萬元（包含死亡賠償金、喪葬費、精神撫慰金等，不包括社保及職工團體保險）。
四、事故原因分析和事故性質認定
（一）直接原因
方某某3安全意識淡薄，違反操作規程，在吸塑機器正常運行中，違規將頭部伸入機床合模區域內部，造成自己頭部被機器夾傷，導致死亡。
（二）間接原因
1.昆山泓毅杰包裝制品有限公司，未全面落實安全生產主體責任，未有效開展風險分級辨識管控和隱患排查治理工作，未有效教育和督促從業人員嚴格執行安全生產規章制度和安全操作規程，安全檢查工作流于形式，未能及時發現并消除事故隱患。
2.昆山泓毅杰包裝制品有限公司法定代表人方某某1，未全面履行安全生產管理職責，未有效組織安全風險辨識管控和隱患排查治理工作，安全檢查工作流于形式。
3.昆山泓毅杰包裝制品有限公司安全員方某某2，作為事發當日工作安排者，未全面履行安全生產管理職責，隱患排查不全面，未能制止和糾正員工違反操作規程的行為。
4.蘇州南源新材料有限公司，作為出租園區企業未全面履行安全生產管理職責，對承租企業安全檢查流于形式，未有效落實安全生產統一協調管理職責。
（三）事故性質
事故調查組經調查認定，昆山開發區昆山泓毅杰包裝制品有限公司“5·7”一般機械傷害事故是一起生產安全責任事故。
五、監管履職情況
該企業未納入市應急管理局年度檢查計劃，2024年該企業由昆山開發區安環局蓬北網格辦監管巡查。
2023年至事故發生時，昆山開發區安環局網格科網格員完成安全檢查7次，檢查發現缺少滅火器點檢記錄、貨物堵塞消防通道、缺少注塑機點檢記錄等12條隱患，均完成閉環整改。
2024年度昆山開發區安環局對該企業開展了安全風險報告專項核查和組織該企業參加了一鍵警報疏散裝置安裝使用推進會。
六、事故責任分析和對責任人、責任單位的處理建議
1.方某某3，安全意識淡薄，違反操作規程，在吸塑機器正常運行中，違規將頭部伸入機床合模區域內部，造成自己頭部被機器夾傷，導致死亡。鑒于方某某3已在事故中死亡，建議不追究其相關責任。
2.昆山泓毅杰包裝制品有限公司，未全面落實安全生產主體責任，未有效開展風險分級辨識管控和隱患排查治理工作，未有效教育和督促從業人員嚴格執行安全生產規章制度和安全操作規程，安全檢查工作流于形式，未能及時發現并消除事故隱患，對事故發生負有責任。昆山泓毅杰包裝制品有限公司違反了《中華人民共和國安全生產法》第四十四條等規定，建議昆山市應急管理局按照《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第一款第（一）項的規定，對昆山泓毅杰包裝制品有限公司進行行政處罰。
3.方某某1，昆山泓毅杰包裝制品有限公司法定代表人，未全面履行安全生產管理職責，未有效組織安全風險辨識管控和隱患排查治理工作，安全檢查工作流于形式，對事故發生負有責任。方某某1違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十一條相關規定，建議昆山市應急管理局按照《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第（一）項的規定對方某某1進行行政處罰。
4.方某某2，昆山泓毅杰包裝制品有限公司安全員，作為事發當日工作安排者，未全面履行安全生產管理職責，隱患排查不全面，未能制止和糾正員工違反操作規程的行為，對事故發生負有責任。建議昆山泓毅杰包裝制品有限公司對方某某2進行處理，并將處理結果報昆山市應急管理局。
5.蘇州南源新材料有限公司，作為出租園區企業未全面履行安全生產管理職責，對承租企業安全檢查流于形式，未有效落實安全生產統一協調管理職責，對事故發生負有責任。蘇州南源新材料有限公司違反了《中華人民共和國安全生產法》第四十九條相關規定，建議昆山市應急管理局按照《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第一款第（一）項的規定，對蘇州南源新材料有限公司進行行政處罰。
七、事故整改和防范措施建議
1.嚴格落實企業生產安全主體責任。昆山泓毅杰包裝制品有限公司和蘇州南源新材料有限公司要牢固樹立安全生產紅線意識，進一步強化各自企業的安全主體責任，切實履行安全管理職責；昆山泓毅杰包裝制品有限公司要配強安全管理人員，明確對應職責，強化對作業現場不確定因素分析和檢查，提高預控能力，要制定安全保護設施的點檢表，并要求作業人員每班開機前進行安全保護設施點檢，確保處于有效運行狀態，防止類似事故再發；蘇州南源新材料有限公司要強化安全管理人員履職能力，如實記錄安全會議、培訓及演練內容和強化安全檢查工作的針對性和有效性。
2.全面加強作業人員的安全教育。昆山泓毅杰包裝制品有限公司要進一步強化員工的安全意識，提高對潛在隱患風險的認識；要按規開展教育培訓工作，加大對安全法規和各崗位操作規程等內容的考核；要認真分析各工作崗位的隱患風險，加強檢查巡查頻次以及細化檢查重點內容，并積極開展應急演練，從而強化員工的安全意識和應急處置能力；同時要確保安全聯鎖裝置有效運行。
3.認真做好事故警示教育及監管工作。昆山開發區安環局要強化自身的監管能力，強化網格員的履職水平，強化對企業主要負責人持證情況的核查，強化網格員對群租廠房安全管理如實記錄情況的核查，要督促群租園區切實履行出租方管理職責；同時要將此次事故通報給轄區各工貿企業、各群租園區，全面開展事故警示教育工作，要督促各單位嚴格落實企業主體責任，從嚴開展操作規程的制定、培訓和考核工作，舉一反三，自省自警，防止類似事故再發。
昆山開發區昆山泓毅杰包裝制品有限公司
“5·7”一般機械傷害事故調查組
2024年7月24日
